שאלון היכרות ובריאות
שם מלא
טלפון
גיל
משקל
איזו עיר הפגישה?
מצב בריאותי, נא לפרט:
רמת הרצינות שלי לשינוי
רציני מאוד, מחכה כבר להתחיל
מעוניין לשמוע מה יש להציע
אולי תצליחו לשכנע אותי
סתם מגיע, אולי יהיה משהו מעניין
תרופות/תוספי תזונה - אם יש נא לפרט:
העלאת בדיקות דם או טופס בריאותי (לא חובה)
רגישות למזון / אלרגיות
כן
לא
מערכת עיכול: עצירות/ נפיחות כדו'
השינה שלי:
טובה ואיכותית
טובה
מתעורר הרבה
לא ישן טוב
פעילות גופנית, אנא פרט:
האם אתה יודע מה הסיבה לעליה במשקל?
לנשים: מצב הורמונלי (מחזור סדיר/ גיל מעבר)
מה חשוב לך בתהליך?
הערות כלליות:
שליחת פרטים
